PELO DIREITO HUMANO DE NASCER: A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA NO BRASIL NA PERSPECTIVA DOS DIREITOS HUMANOS

“Nada de politicamente útil acontece até que as pessoas comecem a dizer coisas nunca ditas antes, permitindo assim que visualizemos práticas novas, ao invés de apenas analisar as velhas” (Rorty, 1993).

[as imagens que ilustram esse artigo foram retiradas do projeto 1:4 Retratos da Violência Obstétrica, da fotógrafa  Carla Raiter]

Por Graziele Rodrigues Duda e Heloiza Egas

Nas últimas décadas, acompanhando uma tendência mundial, a assistência ao parto no Brasil vem sendo baseada no modelo tecnocrático da hospitalização e medicalização desse evento, que historicamente foi tratado como algo fisiológico e parte da natureza humana. Com essa mudança, onde o ambiente hospitalar e as intervenções passaram a ser tidos como essenciais para a realização de um parto seguro, o momento do parto, antes evento essencialmente feminino (envolvendo familiares e vizinhas) foi retirado dos domicílios e passou a ser realizado por profissionais médicos em hospitais. Nesse espectro, há espaço para uma série de intervenções técnicas no corpo da mulher, desde a descoberta da gravidez até o nascimento, ainda que sua eficácia clínica nem sempre estivesse respaldada cientificamente. Esse modelo de assistência acabou por retirar da mulher o direito de escolher o local e as condições em que deseja dar à luz seu filho, com a adoção de procedimentos clínicos que conformam uma verdadeira cascata de intervenções, muitas delas desnecessárias.

Tais procedimentos são responsáveis por incutir nas mulheres a ideia de que o parto é um evento doloroso e marcado pelo sofrimento e mutilação do corpo. Isso faz com que muitas delas, com a conivência dos profissionais de saúde que as assistem, acabem acreditando que uma cirurgia seja o meio mais eficaz e seguro para o nascimento dos seus filhos.

Por outro lado, é impossível não reconhecer como o avanço da ciência e da tecnologia no atendimento obstétrico contribuiu e continua contribuindo para salvar vidas, especialmente quando a gravidez representa risco aumentado para mulheres e bebês. Assim, as mesmas intervenções, quando aplicadas com critérios clínicos consistentes, podem também ser utilizadas para diminuição da mortalidade materna e neonatal em situações de risco. Paradoxalmente, quando utilizadas sem critério médico evidente e fundamentado, podem até ampliar a morbimortalidade desses dois segmentos.

Mundialmente, o questionamento a esse modelo tecnocrático, no campo da saúde pública, tem seu início entre os anos 1970 e 1980, com a fundação do Movimento da Medicina Baseada em Evidências. O cerne desse movimento foi o entendimento de parcela da classe médica de que “boa parte da prática médica não é respaldada por estudos de qualidade sobre a segurança e a eficácia dos procedimentos utilizados” (Diniz, Duarte, 2004).

No campo da obstetrícia, onde o grupo particularmente mais se desenvolveu (e serviu de inspiração para outras áreas da medicina), constatou-se que a proposta intervencionista acabava por relacionar-se a um aumento na mortalidade materno-fetal. Atualmente, estão disponíveis diversas revisões sistemáticas que apontam para a necessidade de revisão do modelo de assistência, com maior respeito ao fisiológico e com o uso da tecnologia apenas em casos bastante específicos.

Em 1996, após quase uma década revisando os procedimentos mais comumente utilizados no parto, a Organização Mundial de Saúde (OMS) reconheceu a iniciativa desse comitê e publicou um documento que é hoje conhecido como “recomendações da OMS”, no qual, entre outras questões, os procedimentos foram classificados em quatro subitens segundo sua utilidade e benefícios para o binômio mãe-bebê. Esse documento possui grande importância para a construção de políticas de humanização do parto na atualidade, sendo reconhecido pelo Ministério da Saúde como uma diretriz oficial a ser seguida pelo governo brasileiro no atendimento às gestantes.

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Vale dizer que entre as práticas tidas como prejudiciais estão procedimentos bastante rotineiros nas maternidades brasileiras, como: enema (lavagem intestinal); tricotomia (raspagem dos pelos); obrigação de permanecer deitada durante o trabalho de parto e período expulsivo, uso rotineiro da ocitocina, independente da fase do trabalho de parto; esforços de puxo prolongados e dirigidos (manobra de Val¬salva); massagens ou distensão do períneo durante o segundo estágio do trabalho de parto; revisão uterina (exploração manual) rotineira do útero depois do parto.

Entre as práticas consideradas inapropriadas, citamos a episiotomia de rotina, que consiste no corte feito no momento do expulsivo no períneo feminino, com o objetivo de “facilitar” a saída do bebê. Historicamente, ela está associada às demais intervenções praticadas no momento do parto, como a obrigação de permanecer deitada (que contraria a força da gravidade e o ângulo de abertura da pelve feminina para dar passagem ao bebê), e o uso, por exemplo, de instrumentos como o fórceps (Amorim, Katz, 2008). Após inúmeros estudos, ela vem sendo considerada um verdadeiro exemplo de mutilação genital e um desrespeito à sexualidade feminina, uma vez que suas consequências são danosas ao corpo feminino e seus benefícios não foram comprovados.

Já entre os procedimentos aceitos como benéficos durante o parto, estão: elaboração de um plano de parto, onde a mulher possa escolher onde e com quem deseja dar à luz sua criança, permissão de livre movimentação, ingestão de líquidos à vontade e alimentos leves, direito de contato pele a pele com o bebê imediatamente após o nascimento, amamentação na primeira hora de vida do bebê, e “oferecer às mulheres muita informação e explicações sobre o que elas desejarem”, entre outros.

No Brasil, o Movimento pela Humanização do Parto inicia-se na década de 70, com a prática diferenciada – ainda que isolada – de alguns profissionais. Apesar da extrema importância das ações isoladas, foi em 1993, com a criação da Rehuna – Rede pela Humanização do Parto e do Nascimento – que o movimento ganhou amplitude nacional, congregando profissionais e instituições em torno de uma assistência obstétrica baseada no respeito à fisiologia da mulher e do feto.

A carta de Campinas, documento de fundação da Rehuna, apresenta e denuncia:

“…as circunstâncias de violência e constrangimento em que se dá a assistência, especialmente as condições pouco humanas a que são submetidas mulheres e crianças no momento do nascimento. Considera que, no parto vaginal a violência da imposição de rotinas, da posição de parto e das interferências obstétricas desnecessárias perturbam e inibem o desencadeamento natural dos mecanismos fisiológicos do parto, que passa a ser sinônimo de patologia e de intervenção médica, transformando-se em uma experiência de terror, impotência, alienação e dor. Desta forma, não surpreende que as mulheres introjetem a cesárea como melhor forma de dar à luz, sem medo, sem risco e sem dor” (Rehuna, 1993).

A proposta do Movimento de Humanização do Parto é, portanto, tão somente de respeito ao potencial das capacidades humanas femininas num evento que faz parte da condição de existência e perpetuação da espécie. Respeito esse que credita às mulheres a capacidade de conduzir o evento fisiológico do parto, o direito de serem assistidas com qualidade e dignidade durante o pré-parto, parto e pós-parto e de fazerem suas escolhas após receberem informações verdadeiras e de qualidade sobre o processo do parto e do nascimento. Pode-se dizer, portanto, que o resgate do protagonismo feminino no parto é o grande mote desse movimento e encarado numa perspectiva de direitos humanos para mulheres e seus bebês.

Não obstante os esforços e mobilizações por práticas obstétricas em maior consonância com a fisiologia da mulher e do bebê, e das orientações da OMS sobre o tema, o país assistiu, nas últimas décadas, um crescimento alarmante do índice de cesáreas, atingindo um percentual de mais de 52% de cirurgias em 2010, que pode chegar a 84,5%, na rede privada, e a 31,0%, na rede pública (DATASUS, 2010). O índice vai na contramão dos 15% recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Esse dado, por si só, já pode ser considerado um claro desrespeito aos direitos humanos de mulheres e crianças no momento fundamental do nascimento.

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O quadro de violência, porém, não se encerra nesses índices. Uma pesquisa da Fundação Perseu Abramo, realizada em 2010, revelou ainda que cerca de 25% das mulheres relataram ter sofrido violência obstétrica. As violências sofridas vão desde xingamentos e ofensas durante o trabalho de parto e parto, negação do direito ao acompanhante (garantido pela Lei 11.108/05), negação de práticas de alívio da dor, intervenções desnecessárias e, por vezes, dolorosas, mutilações genitais por episiotomias desnecessárias, amarração das pernas e braços, lavagem intestinal, empurrão na barriga – manobra de Kristeller (pode ocasionar fraturas na mulher e/ou no bebê), raspagem dos pelos, submissão a uma posição e as cesarianas sem indicação clínica.

A resposta governamental para o problema veio a partir dos anos 2000, com a criação da política de Humanização do Parto, por meio do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) e o de Programa de Humanização de Hospitais. Ambos se configuraram, todavia, como modelos de gestão que buscavam avançar na cobertura do atendimento de pré-natal, sem focar especificamente na qualidade desse atendimento. Todavia, é digno de nota que para o fim proposto foram bem sucedidos, já que entre 2001 e 2011, a taxa de mulheres que tiveram consultas de pré-natal mensais saiu de 47% para quase 62%, ao mesmo tempo em que diminuiu o percentual de mulheres sem acesso ao serviço (de 4,5% para 2,7% no mesmo período). Porém, não esgotaram a questão da prática profissional desumanizada.

Em 2011, foi lançado pelo governo federal uma nova estratégia de atuação, intitulada Rede Cegonha e definida como um conjunto de ações voltadas para a mudança nos paradigmas da assistência obstétrica no Brasil. O programa prevê o atendimento a todas as fases que envolvem a gestação, desde o pré-natal ao puerpério, e vem destinando para construção de casas de parto e adequação de maternidades e investindo na qualificação profissional e no reconhecimento da necessidade do atendimento multidisciplinar à gestante. É importante referir que a Rede Cegonha baseia-se nos exemplos existentes em diversos estados brasileiros, tidos como boas práticas de humanização do parto e do nascimento.

Todavia, os percalços encontrados ainda são numerosos, e um dos principais gargalos é a cultura imposta acerca do parto no Brasil e supremacia do saber médico, que retira das mulheres o protagonismo do evento e a autonomia sobre o próprio corpo. Além disso, no âmbito da saúde suplementar, há que superar a barreira dos interesses financeiros de planos de saúde e grandes hospitais, que têm no atendimento obstétrico baseado no uso da tecnologia um modelo lucrativo, que não necessariamente está a serviço da saúde e do bem-estar de mães e seus bebês.

Assim, a necessária mudança no modelo de atendimento obstétrico no país passa por encarar os eventos da gravidez, do parto e do nascimento sob uma perspectiva de direitos humanos, na qual o empoderamento das mulheres sobre o evento do nascimento, sobre seus corpos e sua sexualidade está no centro dos debates. Nos últimos anos, tem sido crescente a mobilização de mulheres em todo o Brasil em torno dessa luta.

Surgindo como um grito de mulheres pelo direito de vivenciar o momento de seus partos com respeito, dignidade e sem violações as suas vontades e ao seu corpo, manifestações pelo direito ao parto humanizado e contra a violência obstétrica vêm cumprindo um importante papel para a publicização do tema. Assim, hoje em dia estão à disposição vários blogs, grupos virtuais e documentários, amadores ou profissionais, com informações sobre os direitos das mulheres no momento da gravidez e do parto, bem como iniciativas de como denunciar e enquadrar juridicamente práticas que claramente violam seus direitos humanos.

Articulado principalmente por meio de redes sociais como o Facebook e blogs escritos por mães e ativistas com histórias de vida bastante diversificadas entre si, o movimento em torno da humanização do parto e do nascimento no Brasil assemelha-se a uma organização em rede, horizontal, sem a presença de uma direção de onde emergem orientações e discursos. Se, por um lado, essa forma de organização pulverizada permite iniciativas múltiplas, com a possibilidade de encontros pontuais em torno de demandas emblemáticas, por outro acaba perdendo a oportunidade de alavancar uma luta social mais ampla, pautada na necessidade de reconhecimento e universalização de direitos para todas as mulheres.

A organização norte-americana White Ribbon Alliance luta pelos direitos da mulheres grávidas sob essa perspectiva, afirmando que o respeito ao momento da gestação não se restringe apenas às condições físicas e de saúde da mulher e do feto, mas conformam um conjunto de questões culturais, pessoais e sociais. A gestação e o parto são, assim, um rito de passagem a ser observado e defendido como uma questão de gênero relevante.

A organização afirma que, apesar de não existir nenhum instrumento de direitos humanos internacional que afirme especificamente os direitos das mulheres grávidas, é possível depreender que elas são portadoras de certos direitos que são inalienáveis. Nesse sentido, propõe uma Carta de Direitos de Mulher Grávida, composta de 7 artigos, e elaborada a partir das principais violações sofridas pelas mulheres na condição de grávidas e parturientes.

A proposta se baseia nos dispositivos jurídicos encontrados em importantes tratados e convenções internacionais, como a Convenção pela Eliminação de todas as formas de violência contra a Mulher, o Pacto Internacional dos Direitos Civis e Políticos, Declaração Universal de Bioética e Direitos Humanos, entre outros documentos relevantes. Entre os artigos propostos está o direito de ser tratada com respeito e dignidade, livre de coerção e de tratamento danoso. Também integram a Carta o direito à privacidade, estar livre de discriminação e obter atendimento equitativo e de qualidade por parte dos sistemas de saúde.

Assim, a importância de trazer esse debate para o foco dos Direitos Humanos, está para além de discutir as violações cotidianas aos direitos das mulheres, mas também buscar a construção de políticas públicas que garantam a Humanização ao Parto e contra a Violência Obstétrica. O empunhar dessa luta por outros setores pode ter significância grandiosa na construção de políticas públicas efetivas no Brasil que tratem o tema como um direito humano universal e inerente às mulheres e seus bebês.

Debater a Violência Obstétrica se faz necessário, ainda, para que uma série de mulheres violadas possam compreender a história de seus partos, elaborar os desfechos que fugiram às expectativas e desejos advindos com a gravidez, superando a experiência traumática, tanto para planejar uma nova gravidez, como para auxiliar outras mulheres nesse mesmo processo. Além disso, é negado, via de regra, à mulher, o direito de viver o luto pelo parto que não aconteceu como ela esperava, já que a sociedade e a comunidade normalmente espera uma mulher em estado êxtase pelo bebê que acabou de chegar. Os relatos, comumente ouvidos, trazem consigo marcas fortes de violência, tratadas muitas vezes como condutas normais e esperadas no procedimento de um parto, embora emocionalmente, para a mulher, elas se processem de outra forma.

Assim, é preciso desvelar mais essa forma de violência contra a mulher, para que passe a ser tratada como uma conduta tipificada e punível no âmbito do Direito. É preciso criar meios para permitir e ampliar o acesso à informação por parte das mulheres acerca de seus direitos na gravidez e no parto. Somente o acesso à informações verdadeiras e de qualidade possibilitarão que, ao relatar suas histórias traumáticas, essas mulheres reconheçam a violência contida nelas, e possam romper com o ciclo violento encerrado até então, passando a exigindo o respeito e protagonismo num dos momentos mais fundantes da vida: o nascimento de um filho – e de uma mãe.

Graziela é graduada em Serviço Social pela Universidade Federal do Espiríto Santo, trabalha como gerente de Unidade de Atenção Primária em Saúde – Serra/ES e atua como doula na equipe Zalika no Espírito Santo. Também é mãe de Iara, nascida em abril de 2011 de uma cesárea desnecessária que lhe levou ao caminho da militância pelo direito de parir e nascer.

Heloiza é mestra em Ciências Sociais pela Universidade Federal da Bahia e trabalha como consultora autônoma para projetos e programas sociais e de direitos humanos. Também é mãe de Luca, nascido em maio de 2011 de um parto domiciliar planejado, e acredita que toda mulher deve ter o direito de obter informações que a permitam escolher e planejar a forma e o local de nascimento dos filhos de acordo com suas crenças e desejos.

REFERÊNCIAS

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